Du calcul à l’obstruction : trier le bénin du grave
🎯 Objectif
Utiliser l’échographie biliaire pour expliquer une douleur abdominale aiguë, identifier une pathologie nécessitant hospitalisation ou chirurgie, et éviter les pièges fréquents.
🧰 Technique minimale utile
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Sonde convexe
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Patient idéalement à jeun, souvent impossible aux urgences
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Coupes longitudinales et transversales de la vésicule
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Exploration du canal cholédoque au hile hépatique
Vésicule biliaire normale en vue longitudinale. © POCUS Atlas
🟢 Lithiase vésiculaire (symptomatique)
Quand y penser
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Douleur de l’hypochondre droit ou épigastrique
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Irradiation scapulaire possible
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Pas de fièvre, pas de syndrome inflammatoire franc
Comment repérer la vésicule biliaire
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Commencer en région épigastrique, puis faire glisser progressivement la sonde vers l’hypochondre droit.
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Rechercher une structure anéchogène, allongée, à paroi fine, située au bord inférieur du foie : la vésicule biliaire.
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Demander au patient une inspiration profonde afin d’abaisser le foie et de faire apparaître la vésicule sous la sonde.
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En cas de difficulté, installer le patient en décubitus latéral gauche partielle, pour une meilleure visualisation la vésicule.
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Avant d’insister, vérifier l’absence d’antécédent de cholécystectomie (piège fréquent)
Signes échographiques clés
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Image hyperéchogène intravésiculaire
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Cône d’ombre postérieur
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Mobilité avec les changements de position
Lithiase vésiculaire – 2 calculs + cône d'ombre postérieur. © POCUS Atlas
Message clé
➡️ Diagnostic simple
➡️ Pas une urgence chirurgicale en soi
➡️ Traitement symptomatique ± avis différé, selon protocole local.
🔴 Cholécystite aiguë
Quand y penser
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Douleur HD persistante
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Fièvre, défense
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Syndrome inflammatoire biologique
Signes échographiques
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Épaississement pariétal ≥ 3 mm
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Vésicule distendue
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Liquide péri-vésiculaire
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Murphy échographique positif = équivalent échographique du signe clinique de Murphy, mais plus spécifique car la douleur est reproduite lors de la pression de la sonde directement sur la vésicule biliaire visualisée.
Cholécystite aiguë lithiasique avec paroi épaissie et liquide périvésiculaire. © POCUS Atlas
Comment mesurer la paroi
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Identifier la vésicule biliaire, idéalement en coupe longitudinale.
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Se placer sur la paroi antérieure uniquement (la plus proche de la sonde) ; ne jamais mesurer la paroi postérieure.
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Aligner la mesure perpendiculairement à la paroi, en positionnant les curseurs du bord externe au bord interne.
Mesure de la paroi vésiculaire. © POCUS Atlas
Décision
➡️ Hospitalisation
➡️ Antibiothérapie selon protocole local.
➡️ Avis chirurgical
🟠 Dilatation des voies biliaires
Pourquoi c’est important
La dilatation des voies biliaires est un signe d’obstruction, jamais un diagnostic en soi.
Comment l’évaluer
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Se placer en sous-costal droit, coupe oblique, et repérer la veine porte (ronde, paroi hyperéchogène).
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Identifier le cholédoque juste en avant et à droite de la veine porte (signe du double canal) ; utiliser le Doppler couleur en cas de doute (pas de flux).
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Mesurer en coupe longitudinale, au hile hépatique, bord interne à bord interne, perpendiculairement aux parois.
⬅️ ➡️ Faites défiler les coupes:
Vert: VB, bleu: VCI, orange: veine porte, rose: cholédoque, jaune: veine hépatique. © POCUS Atlas →
← Mesure du cholédoque. © POCUS Atlas →
← Mesure du cholédoque + Doppler couleur pour différencier les structures. © POCUS Atlas
Repère pratique
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Cholédoque > 6–7 mm (chez l’adulte non cholécystectomisé) → suspect
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Augmente physiologiquement avec l’âge et après cholécystectomie
Message clinique
➡️ Oriente vers cholédocolithiase ou obstacle distal
➡️ Justifie une imagerie complémentaire (IRM, scanner, selon contexte)