Valvulopathies – Rétrécissement aortique

Valvulopathies – Rétrécissement aortique

Évaluation échographique aux urgences


🎯 Objectif

Identifier rapidement un rétrécissement aortique (RA) sévère afin de :

  • anticiper une instabilité hémodynamique

  • adapter les traitements

  • prioriser l’avis cardiologique

💡
L’objectif aux urgences n’est pas une quantification exhaustive, mais une stratification fiable de la sévérité.

🚨 Indications (quand mesurer)

Réaliser une mesure de Vmax ± gradients si :

  • Dyspnée aiguë / OAP

  • Syncope ou malaise inexpliqué

  • Douleur thoracique avec souffle

  • Hypotension ou choc

  • FA rapide ou tachycardie mal tolérée

  • Découverte d’une valve aortique très calcifiée en 2D

📐 Mesure clé : Vmax transaortique (Doppler continu – CW)

Pourquoi la Vmax ?

  • Rapide

  • Reproductible

  • Suffisante en urgence

  • Permet le calcul automatique des gradients

🛠️ Comment mesurer la Vmax

1️⃣ Vue

  • Vue apicale 5 cavités (première intention)

2️⃣ Curseur Doppler

  • Activer le Doppler continu (CW)

  • Orienter la ligne Doppler :

    • depuis la cavité VG

    • à travers la CCVG et la valve aortique

    • dans l’axe de l’aorte ascendante

💡
Le curseur doit être le plus parallèle possible au jet systolique (sinon sous-estimation).

 


Valvulopathies – Rétrécissement aortique

3️⃣ Acquisition

  • Ajuster le gain pour un signal dense

  • Réduire la profondeur si besoin

  • Faire de petits ajustements d’angle pour obtenir la vitesse la plus élevée

4️⃣ Mesure

  • Identifier l’enveloppe systolique du jet aortique, en-dessous la ligne de base

  • Vmax = point le plus haut de l’enveloppe (m/s ou cm/s selon echographe)

  • Tracer l’enveloppe complète si possible

👉 En traçant l’enveloppe, la machine calcule automatiquement :

  • Gradient maximal (pic)

  • Gradient moyen


Valvulopathies – Rétrécissement aortique

Tracage de l'enveloppe en rouge et fleche au niveau du pic de l'enveloppe du jet systolique. David Carroll, Radiopaedia.org. From the case rID: 63358​

📊 Valeurs à retenir

Vmax (m/s)

  • < 3,0 → RA non sévère

  • 3,0 – 3,9 → RA modéré

  • ≥ 4,0 → RA sévère

Gradient moyen (mmHg)

  • < 20 → non sévère

  • 20 – 39 → modéré

  • ≥ 40 → sévère

Gradient pic (mmHg)

  • ≈ 64 mmHg correspond à Vmax 4,0 m/s

⚠️ Points d’attention (pièges fréquents)​

  • ❌ Mauvais alignement → Vmax sous-estimée

  • ❌ Confusion avec un jet d’IM en CW

  • ⚠️ FA rapide : mesurer sur plusieurs cycles

  • ⚠️ Patient instable : interpréter avec le contexte clinique


🔎 Situations particulières : RA à bas gradient

Un RA sévère peut avoir :

  • Vmax < 4 m/s

  • Gradient moyen < 40 mmHg

si :

  • FEVG altérée

  • Bas débit (choc, sepsis)

  • Tachyarythmie

⚠️
Une valve très calcifiée + VG hypertrophié + clinique sévère = RA sévère possible malgré chiffres “modérés”.

💊 Implications immédiates aux urgences

Si RA sévère (ou suspect) :

  • Prudence avec :

    • vasodilatateurs

    • diurétiques agressifs

    • induction anesthésique

  • Objectifs :

    • maintenir la précharge

    • éviter la tachycardie

    • avis cardiologique rapide

💡
En urgence, la mesure correcte de la Vmax transaortique en Doppler continu, associée au gradient moyen, suffit dans la majorité des cas pour identifier un rétrécissement aortique sévère et orienter la prise en charge.

📏 Quantification avancée : surface valvulaire aortique

🎯 Indication

La mesure de la surface valvulaire aortique (SVA) est une quantification complémentaire, utile pour affiner l’estimation de la sévérité lorsque :

  • la Vmax est intermédiaire (3,0–3,9 m/s)

  • le gradient moyen est modéré (20–39 mmHg)

  • il existe une discordance entre les chiffres et la clinique

  • un bas débit est suspecté (FEVG altérée ou non)

🛠️ Comment mesurer la SVA

1️⃣ Diamètre de la CCVG

  • Vue : parasternal grand axe, zoomer l'image sur la chambre de chasse

  • Moment : systole, à l'ouverture maximale des feuillets de la valve aortique

  • Position :

    • base d'insertion des feuillets

    • mesure bord interne à bord interne

⚠️
Étape critique : la surface dépend du diamètre au carré, donc sur- ou sous-estimations faciles!

 


Valvulopathies – Rétrécissement aortique

2️⃣ ITV sous-Aortique

  • Vue : apicale 5 cavités

  • Mode : Doppler pulsé (PW)

  • Position curseur :

    • dans la CCVG

    • 0,5 à 1 cm en amont de la valve aortique

    • le plus parallèle au flux possible

  • Tracer l’enveloppe systolique → ITV ssAo


Valvulopathies – Rétrécissement aortique

3️⃣ ITV aortique

  • Vue : identique à la mesure de Vmax

  • Mode : Doppler continu (CW)

  • Tracer l’enveloppe systolique complète du jet transaortique

→ ITV aortique

📊 Interprétation de la surface valvulaire aortique

  • > 1,5 cm² → sténose non sévère

  • 1,0 – 1,5 cm² → sténose modérée

  • < 1,0 cm² → sténose aortique sévère

⚠️ Points de vigilance essentiels

La SVA est hautement dépendante :

  • du diamètre de la CCVG

  • de la qualité du PW dans la CCVG

  • Une petite erreur de mesure peut entraîner une reclassification erronée

En contexte aigu :

  • la SVA est une aide, pas un critère isolé

  • elle doit être interprétée avec Vmax, gradients et clinique

💡
Une surface valvulaire aortique < 1,0 cm² définit une sténose aortique sévère.