Dilatation et surcharge du VD

🎯 Objectif

Identifier à l’échographie les signes de surcharge ou de dilatation du ventricule droit (VD), souvent secondaires à une embolie pulmonaire ou une hypertension pulmonaire aiguë. 

Le VD est le maillon faible du cœur : il se déforme vite, se décompense tôt, et trahit souvent un trouble hémodynamique majeur.

🧰 Technique

Utiliser la sonde cardiaque en préréglage Cardiaque, profondeur incluant les deux ventricules.
Centrer le foyer sur le septum interventriculaire.
Chez le patient instable, commencer sous-costal ; pour la cinétique, préférer la vue apicale quatre cavités (A4C).

🧭 Anatomie et rapport normal

En vue apicale quatre cavités, le VG occupe deux tiers de la surface cardiaque, le VD un tiers.
Le septum est convexe vers le VD en systole et diastole.
Les parois du VD sont fines (≤ 5 mm) et le mouvement est surtout longitudinal.
Tout aplatissement du septum ou inversion de convexité signe une surcharge droite.

Boucle sous costale avec rapport VG/VD normal

💥 Signes échographiques de surcharge droite

• VD dilaté : rapport VD/VG ≥ 1 (en apicale ou en court axe).
• Septum aplati ou paradoxal : visible sur la coupe parasternal court axe — le VG prend la forme d’un “D”.
• Apex du VD hyperkinétique avec paroi libre akinétiquе → signe de McConnell, typique de l’embolie pulmonaire aiguë.
• VCI dilatée et fixe : témoin de stase veineuse systémique.
• Reflux tricuspide au Doppler couleur, parfois jusqu’à la VCI.

TEXT.

🧠 Causes principales

• Embolie pulmonaire aiguë : surcharge brutale, dilatation marquée, parois fines, signe de McConnell fréquent.
• Hypertension pulmonaire chronique : VD épaissi, fonction diminuée mais mieux tolérée.
• Infarctus du VD : dilatation isolée avec akynésie basale ou inférieure.

📈 Évaluation fonctionnelle du VD

Quand la fenêtre le permet, deux indicateurs simples :

TAPSE (déplacement systolique de l’anneau tricuspide) : normal > 16 mm. 

• 🖥 Vue :  en apicale 4 cavités centrée sur le VD et l’anneau tricuspide latéral.

• 🎯 Alignement :  le curseur M-mode exactement sur l’anneau tricuspide latéral (jonction VD/oreillette droite, paroi libre).

• 📈 Lancement M-mode : on active le M-mode et on  vérifie que il y a une courbe avec un mouvement net de va-et-vient de l’anneau (un pic systolique bien visible).

• 📏 Mesure : on  mesure en millimètres la distance entre le point le plus bas en diastole et le point le plus haut en systole (amplitude du pic).

• ✅ Interprétation :

  • TAPSE ≥ 17 mm → fonction systolique du VD globalement conservée

  • TAPSE < 17 mm → dysfonction systolique du VD (plus c’est bas, plus c’est sévère)

S’ (vitesse Doppler tissulaire) : normale > 10 cm/s.​

• 🖥 Vue : se placer en apicale 4 cavités centrée VD.

• 🎯 Cible : repérer l’anneau tricuspide latéral (jonction VD–OD, paroi libre).

• 🎛 Mode Doppler tissulaire : activer le TDI (Tissue Doppler Imaging) en mode pulsé (PW).

• 📐 Alignement : veiller à ce que l’axe Doppler soit le plus parallèle possible au mouvement longitudinal de l’anneau.

• 📈 Acquisition : enregistrer le spectre Doppler tissulaire ; on doit visualiser :

  • une onde S’ en systole,

  • suivie des ondes E’ et A’ en diastole.

• 📏 Mesure : mesurer la vitesse maximale de l’onde S’ (en cm/s).

• ✅ Valeurs de référence :

   

  • S’ ≥ 10 cm/s → fonction systolique du VD préservée

  • S’ < 10 cm/s → dysfonction systolique du VD

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Insuffisance tricuspide fonctionnelle dans l’EP aiguë

• En embolie pulmonaire aiguë, la surcharge brutale de pression dans l’artère pulmonaire entraîne une dilatation aiguë du VD.

• Cette dilatation provoque fréquemment une insuffisance tricuspide fonctionnelle (IT) par élargissement de l’anneau tricuspide et mauvaise coaptation des feuillets.

• L’IT devient alors un marqueur indirect de l’élévation de la pression systolique pulmonaire (PAPs), mais sa sévérité n’est pas un reflet direct de la chronicité : en EP aiguë, une IT modérée à sévère est fréquente.

Gradient VD–OD à partir du jet d’IT

La vitesse maximale du jet d’IT (mesurée en Doppler continu / CW) permet d’estimer le gradient de pression VD–OD :

• Vmax IT mesurée soigneusement, CW aligné dans l’axe du jet.

• Le gradient obtenu reflète la pression systolique du VD, ce qui aide à apprécier la sévérité de la surcharge droite.

Interprétation rapide :

• Gradient > 30–35 mmHg → surcharge droite probable

• Gradient souvent élevé dans les EP aiguës significatives, mais peut être faussement bas en cas de VD très défaillant (incapable de générer de la pression).

💉 Surcharge droite et embolie pulmonaire

La combinaison suivante évoque fortement une embolie pulmonaire aiguë :

• VD dilaté,
• septum aplati,
• apex hyperkinétique (signe de McConnell),
• VCI dilatée fixe,
• reflux tricuspide.

Un thrombus mobile peut être visible dans les cavités droites ou au tronc pulmonaire.
Le scanner confirmera, mais l’échographie oriente la décision immédiate : anticoagulation, thrombolyse, ou transfert vers un plateau technique.

🩸 Corrélation physiologique

Quand la pression pulmonaire s’élève brutalement :

• le VD se dilate, sa paroi se tend,
• le septum se déplace vers le VG,
• le remplissage gauche chute,
• le débit cardiaque global s’effondre.

L’échographie montre en direct ce que la clinique pressent : le cœur droit étouffe, le gauche s’éteint.

⚠️ Pièges à éviter

• Cœur pulmonaire chronique : VD dilaté sans “D” marqué, pas une embolie aiguë.
• Ventilation mécanique : VD faussement dilaté par la pression positive.
• Gain excessif : surévalue la taille du VD.
• Post-RACS (retour de circulation spontanée) : dilatation droite transitoire fréquente.
• Coupe oblique : modifie artificiellement le rapport VD/VG.

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