🎯 Objectif
Utiliser le Doppler transcrânien (DTC) à travers la fenêtre temporale pour évaluer :
- la vitesse de flux sanguin cérébral ;
- la pression intracrânienne (PIC) indirectement ;
- la résistance vasculaire cérébrale ;
- et détecter précocement un vasospasme, une hypoperfusion ou une perfusion excessive.
⚙️ But clinique : faire du DTC un outil de monitorage hémodynamique cérébral, au même titre que l’échographie cardiaque pour la pompe.
🧰 Sonde et Réglages
- Sonde sectorielle basse fréquence : 2–2,5 MHz.
- Préréglage : Transcranial / Doppler pulsé.
- Profondeur : 4–6 cm pour l’artère cérébrale moyenne (ACM), jusqu’à 8 cm pour l’artère postérieure.
- Filtre bas (< 50 Hz), dynamique large.
- Angle Doppler ≤ 30°.
- Gain moyen ; échelle ajustée à 60–120 cm/s.
💡 Toujours vérifier la direction du flux : rouge vers la sonde, bleu opposé.
🧍 Fenêtre Temporale et Orientation
Placer la sonde juste au-dessus du zygoma, en avant du tragus, en l’orientant légèrement vers l’arrière et le haut.
Faire défiler lentement la profondeur pour identifier les trois artères principales :
- Artère cérébrale moyenne (ACM) : flux vers la sonde, profondeur 45–60 mm.
- Artère cérébrale antérieure (ACA) : flux opposé à la sonde.
- Artère cérébrale postérieure (ACP) : flux profond, souvent vers la sonde.
La courbe de l’ACM est la plus stable et la plus utilisée pour le suivi.
📈 Interprétation Quantitative — L’Indice de Pulsatilité (PI)
Le PI traduit la résistance intracrânienne et la compliance vasculaire.
Il se calcule : (Vmax – Vmin) / Vmean.
- PI normal : entre 0,6 et 1,1.
- PI bas (< 0,5) : vasodilatation, hyperdébit, hypercapnie, hyperhémie post-ischémique.
- PI élevé (> 1,2) : vasospasme, hypertension intracrânienne, baisse de compliance, hypoperfusion.
💬 Le PI est un indicateur de résistance intracrânienne : il augmente quand la PIC monte ou que la perfusion baisse.
🧠 Corrélations Physiopathologiques
Un PI élevé traduit une augmentation de la pression intracrânienne ou un spasme artériel.
Un PI bas évoque une vasodilatation ou une hyperperfusion.
Une baisse simultanée du flux diastolique et une élévation du PI suggèrent une perfusion cérébrale compromise.
Lorsque le flux diastolique devient nul ou inversé, la perfusion cérébrale est pratiquement absente : c’est un signe de souffrance ou de mort cérébrale.
💥 Typologies de Flux et Signification
- Flux normal : forme triphasique souple, diastole préservée.
- Flux hyperdynamique : vitesses augmentées, courbe arrondie ; hyperhémie ou sepsis.
- Flux résistif : diastole raccourcie, pic systolique étroit ; HIC ou vasospasme.
- Flux oscillant : inversion diastolique ; arrêt circulatoire cérébral imminent.
- Absence de flux : fenêtre osseuse manquante ou absence de perfusion.
🧩 Interprétation Dynamique — Surveiller l’Évolution
Le DTC n’est pas une image fixe : c’est un monitorage en série.
- Une hausse progressive du PI signale une élévation de la PIC.
- Une diminution parallèle du flux moyen indique une baisse de la perfusion cérébrale.
- Une asymétrie entre les deux côtés (> 30 %) traduit une sténose ou un vasospasme unilatéral.
💡 En post-hémorragie méningée, une vitesse > 120 cm/s indique un vasospasme modéré ; > 200 cm/s, un spasme sévère.
🩺 Applications Cliniques
🔹 Traumatisme crânien sévère
Surveillance non invasive de la PIC.
Un PI > 1,3 avec flux diastolique réduit justifie une exploration urgente et un traitement de décompression.
🔹 Hémorragie méningée
Détection quotidienne du vasospasme entre J3 et J10.
Une augmentation rapide des vitesses traduit un resserrement artériel réversible.
🔹 AVC ischémique
Contrôle de la recanalisation après thrombolyse ou thrombectomie.
Une asymétrie de vitesses entre les deux ACM oriente vers une sténose persistante.
🔹 Coma ou arrêt cardiaque
Flux oscillant ou diastolique nul = perfusion cérébrale nulle.
Critère complémentaire dans l’évaluation de mort encéphalique.
🧠 Intégration Hémodynamique Cœur–Cerveau
Le flux cérébral dépend de la pression de perfusion cérébrale (PPC = PAM – PIC).
En parallèle du cœur :
- Le flux systolique dépend du débit cardiaque.
- Le flux diastolique dépend de la pression d’aval et de la compliance intracrânienne.
- Le PI en est le reflet indirect.
Ainsi :
- PI élevé et diastole basse → HIC.
- PI bas et vitesse moyenne élevée → hyperdébit.
- PI normal et flux stable → perfusion adéquate.
💬 Lier toujours les données du DTC à la pression artérielle, au VTI cardiaque et à la VCI pour comprendre la physiologie globale.
⚠️ Limites et Pièges
- Fenêtre osseuse absente (10–15 % des patients).
- Mauvais alignement Doppler = vitesses sous-estimées.
- Effet du CO₂, de la température ou de la sédation sur le tonus vasculaire.
- Flux asymétriques sans cause organique : attention aux artefacts d’angle.
- Interprétation isolée du PI sans contexte clinique = erreur fréquente.
🩺 Conclusion
Le Doppler transcrânien avancé est le moniteur cérébral échographique du réanimateur.
Il évalue la perfusion, la résistance et la pression intracrânienne sans cathéter.
Chaque variation du PI traduit une adaptation ou une défaillance du cerveau face à son environnement hémodynamique.
💬 À retenir :
- PI > 1,3 → hypertension intracrânienne probable.
- PI < 0,5 → hyperdébit ou vasodilatation.
- Flux oscillant → arrêt circulatoire cérébral.
- Vitesse > 200 cm/s → vasospasme sévère.
⚡ L’échographie neurovasculaire est la seule fenêtre qui permette de voir battre la physiologie cérébrale en direct— un outil d’anticipation et de décision vitale.