Fonction diastolique et précharge


Le remplissage, ou l’art de savoir quand s’arrêter

 

🎯 Objectif

Apprendre à évaluer rapidement la fonction diastolique du ventricule gauche (VG) et la précharge du cœur à l’échographie, afin d’adapter le traitement du choc ou de l’insuffisance cardiaque

⚙️ Esprit clinique

La fonction diastolique correspond à la capacité du cœur à se remplir.
Un VG rigide, hypertendu ou déjà surchargé n’a plus de réserve.
Un VG souple et sous-rempli, au contraire, appelle le remplissage.

💡
Trop de remplissage tue le débit. Trop peu entretient le choc. L’échographie permet de trouver la zone juste.

🧰 Technique


Fenêtres principales :

  • Apicale quatre cavités → flux mitral et mouvements de l’anneau mitral.
  • Sous-costale (si patient instable) → estimation visuelle du remplissage.

Profondeur centrée sur le VG et la valve mitrale.

👀 Lecture visuelle immédiate

Avant toute mesure, une observation simple :

  • VG petit, hyperkinétique, aspect « kissing-heart » (rapprochement total des parois) → sous-remplissage.
  • VG dilaté, parois épaisses, valve mitrale peu mobile → surcharge ou rigidité.
  • Oreillette gauche distendue → pression diastolique élevée chronique.

📈 Évaluation hémodynamique (E/A, TD, E/E’)

🔹 Flux mitral (onde E/A)

Le flux mitral reflète le remplissage diastolique :

  • Onde E : remplissage précoce passif du VG.

  • Onde A : remplissage tardif lié à la contraction auriculaire.

🔧 Comment mesurer E/A

En A4C :

  1. Centrer la vue sur la valve mitrale
  2. Placer le curseur juste sous les feuillets mitraux (cf. photo ci-dessous)
  3. Activer le Doppler pulsé (PW)
  4. Obtenir les deux ondes du remplissage : onde E (remplissage précoce) et onde A (contraction atriale)
  5. Mesurer les pics de vitesse de E et A.
  6. Calcul automatique du rapport E/A.

Un rapport E/A entre 0,8 et 1,5 est considéré comme normal.

Quand E < A, on évoque un trouble du relâchement : le VG se remplit mal ou la précharge est faible. En pratique, ces patients tolèrent généralement un remplissage.

Une onde E très élevée avec E/A > 2 traduit un remplissage restrictif et donc des pressions de remplissage élevées — situation dans laquelle le remplissage risque d’aggraver une congestion.

Entre 1,0 et 2,0, le rapport E/A peut refléter une situation intermédiaire ou pseudo-normalisée ; il doit alors être interprété à l’aide du rapport E/é et du temps de décélération.

⚠️
En fibrillation atriale, l’onde A disparaît et l’onde E varie d’un cycle à l’autre : le rapport E/A devient non interprétable et ne doit pas être utilisé pour estimer le remplissage.

 

💡
En contexte de choc, ces mesures sont surtout utiles pour éliminer une fausse hypovolémie chez un patient déjà congestif.

 

 

Mesure des ondes E et A en Doppler pulsé, en A4C.



🔹 Temps de décélération (TD)

Le temps de décélération de l’onde E est la durée nécessaire pour que le flux mitral précoce (onde E) revienne à la ligne de base.

Il reflète la vitesse à laquelle le ventricule gauche se remplit en début de diastole, et donc sa compliance (sa capacité à se distendre).

🧠 Physiologie simplifiée

    •    Si le VG est souple et se remplit normalement → la vitesse E diminue progressivement → TD normal.

    •    Si le VG est rigide / peu compliant → l’onde E chute rapidement → TD court.

    •    Si le VG se remplit lentement (relaxation altérée) → l’onde E est faible → TD long.

🔧 Comment mesurer le TD

  1. Obtenir le flux mitral en Doppler pulsé (vue A4C).
  2. Tracer la pente de décélération de l’onde E, a partir de son pic, jusqu’au retour à la ligne de base.
  3. La machine calcule le temps en millisecondes (ms).


📊 Valeurs et interprétation clinique

TD normal : 160–240 ms

→ Bonne compliance du VG.

→ Remplissage précoce harmonieux.

TD allongé : > 240 ms

= Remplissage lent → trouble du relâchement (grade I de dysfonction diastolique).

Contexte clinique:

    •    patients âgés,

    •    précharge basse,

    •    hypovolémie,

    •    cardiopathies hypertensives.

👉 Ces patients tolèrent souvent du remplissage, car leurs pressions de remplissage ne sont pas élevées.

TD raccourci : < 150–160 ms

= Le VG se remplit trop vite puis la vitesse chute brutalement → signe d’un VG rigide, peu compliant.

🎯 Utilité en urgence

Le TD est utile quand :

    •    l’E/E’ est en zone grise,

    •    le rapport E/A est pseudonormalisé,

    •    on hésite entre hypovolémie et congestion,

    •    le patient est tachycarde (où E/A devient difficile à interpréter).

🧠 En pratique :

    •    TD long + E’ bas + E/A < 1 → VG sous-rempli → remplissage utile.

    •    TD court + E/E’ élevé + E/A > 2 → VG congestionné → remplissage dangereux.

    •    TD très court (< 120 ms) → profil restrictif sévère → haut risque d’œdème pulmonaire.


🔹 Rapport E/E’ : estimation PRVG

Le rapport E/E’ intègre à la fois la vitesse de remplissage (E) et la capacité du VG à se détendre (E’).

🔧 Comment mesurer E/E’

  1. Mesurer l’onde E comme décrit ci-dessus (si déja fait, la machine retient la valeur)
  2. En A4C, placer le curseur sur l’anneau mitral, en latéral
  3. Activer le mode Doppler tissulaire (TDI).​
  4. Chercher la premiere onde négative apres le onde S' – c'est l'onde E’ (cf. vidéo/photo ci-dessous)
  5. Mesurer la vitesse maximale de E’. La machine fait le calcul du rapport pour vous.

  • E/E’ < 8, PRVG basses : le cœur tolérera un remplissage, et une hypovolémie est possible.

  • E/E’ > 14, PRVG hautes : tout apport hydrique risque d’aggraver la congestion ou de précipiter un œdème pulmonaire.

  • E/E’ 8–14, zone grise : l’interprétation dépend du contexte (tachycardie, sepsis, IC chronique, ventilation mécanique). Le chiffre seul ne suffit pas à guider la prise en charge.

⚠️
En fibrillation atriale, E/E’ reste utilisable mais doit être mesuré sur plusieurs cycles et moyenné, car la variabilité RR peut fausser la pression de remplissage estimée.

🚀 Pour aller plus loin

L’interprétation de E/A et E/E’ dépend d’abord de la FEVG.

En cas de FEVG réduite (< 40 %), on analyse d’abord le flux mitral : une onde E < 50 cm/s avec E/A < 1 suggère une pression auriculaire gauche normale, tandis qu’un E/A > 2 avec un temps de décélération < 150 ms indique une pression élevée. Si le flux mitral est non concluant, on utilise le Doppler tissulaire : E/E’ < 8 = pression normale, E/E’ > 15 = pression élevée.

En cas de FEVG préservée (≥ 40 %), le flux mitral isolé n’est pas interprétable : on se base directement sur E/E’, avec E/E’ < 9 en faveur d’une pression normale et E/E’ > 14 d’une pression auriculaire gauche élevée.





🔄 Mesures dynamiques de précharge-dépendance

Les approches statiques (VCI, E/E’) sont limitées.
La tendance actuelle en médecine d’urgence est d’utiliser des indices dynamiques, comme la variation de l'ITV sous aortique.


💡
 L'ITV est devenu la mesure de référence moderne pour estimer la réponse au remplissage — remplaçant la VCI, jugée trop approximative.

🔧 Comment mesurer l’ITV sous-aortique

  • Utiliser une apicale 5 cavités.

  • Centrer sur la chambre de chasse du ventricule gauche (CCVG).

  • Placer le curseur 5 à 10 mm sous les cuspides aortiques, dans la CCVG.

  • Activer le mode Doppler Pulsé (PW).

  • Ajuster la ligne du curseur pour être le plus parallèle possible au flux aortique.

  • Visualiser les ondes négatives de l'ITV – le bord extérieur de la courbe doit être plus accentué que le milieu moins coloré, car les vitesses sous-maximales sont moins denses.

  • Tracer le contour, à partir de la ligne de base, au pic, puis à la ligne de base.





Un bon spectre d’ITV doit avoir ces caractéristiques :

  • Forme en “dôme” nette et lisse, convexité régulière.

  • Pas de pics triangulaires (trop près de la valve).

  • Un centre “creux”​

  • Base du spectre bien collée à la ligne zéro, sans artefact.​



📌 Valeurs utiles

  • Normale : 18–22 cm

  • Basse (< 15 cm) : bas débit / hypovolémie possible

  • Très basse (< 10 cm) : bas débit sévère (choc cardiogénique)

  • Variation > 10–12 % après manœuvre de précharge → répondeur au remplissage​


📌 Variation de l'ITV sous aortique

  • Si l'ITV augmente de plus de 10–15 % après une manœuvre de remplissage passif (élévation des jambes à 45° – equivalent d'un bolus de 200cc), le patient est précharge-dépendant.

  • Si l'ITV reste stable, inutile de remplir davantage.