🎯 Objectif
Ce chapitre a pour but d’apprendre à évaluer les flux veineux hépatiques et portaux, afin de détecter les principaux troubles de la circulation veineuse abdominale :
- Hypertension portale
- Congestion veineuse systémique (insuffisance cardiaque droite, tamponnade, embolie pulmonaire)
- Inversion du flux (hépatofuge)
- Thrombose ou obstruction veineuse
🧰 Sonde & Réglages
L’examen s’effectue à l’aide d’une sonde convexe (2–5 MHz), réglée sur le préréglage abdominal ou hépatique.
La profondeur doit être ajustée entre 12 et 18 cm, avec un foyer centré sur le hile hépatique.
Activez le Doppler couleur, en réglant la vitesse à 10–25 cm/s, pour visualiser les flux veineux à basse vélocité.
Le Doppler spectral doit être réalisé avec un angle d’incidence ≤ 60° pour obtenir une mesure fiable.
💡 Une approche sous-costale oblique offre souvent la meilleure vue sur les veines hépatiques.
📍 Position du Patient
Le patient est examiné en décubitus dorsal.
En cas de fenêtre acoustique difficile, une position latérale gauche améliore l’accès intercostal aux veines hépatiques.
Demander une inspiration profonde augmente le remplissage veineux et amplifie les tracés Doppler.
🎯 L’inspiration aide à ouvrir la fenêtre, mais il faut enregistrer le signal sur plusieurs cycles pour éviter les inversions de flux transitoires.
🧭 Repères Anatomiques Clés
Le système porte et les veines hépatiques ont des directions de flux opposées :
- La veine porte amène le sang vers le foie (hépatopète).
- Les veines hépatiques évacuent le sang du foie vers la VCI (hépatofuge).
- L’artère hépatique, dans le pédicule portal, montre un flux pulsatile artériel.
Sur le Doppler couleur :
- Le flux portal est en général rouge (vers la sonde).
- Le flux hépatique est bleu (s’éloigne de la sonde).
✅ Toujours vérifier l’orientation du flux avant d’enregistrer un signal spectral.
🔹 Évaluation de la Veine Porte
L’abord se fait sous-costal, avec le marqueur orienté vers la droite du patient.
La veine porte principale est repérée à l’entrée du foie au niveau du fameux “signe de Mickey Mouse” :
la veine porte forme la tête, entourée par le canal cholédoque et l’artère hépatique formant les deux oreilles.
Aspect normal :
Le flux portal normal est hépatopète (vers le foie), continu et légèrement phasique avec la respiration.
La vitesse moyenne est de 20 à 40 cm/s.
Le tracé spectral est monophasique régulier, sans turbulences.
Anomalies à connaître :
- Inversion de flux (hépatofuge) : signe d’hypertension portale ou de shunt porto-systémique.
- Flux très pulsatile : traduit une congestion cardiaque droite ou une régurgitation tricuspide.
- Flux turbulent ou absent : suspecter une thrombose portale.
- Veine porte dilatée (>13 mm) : en faveur d’une hypertension portale.
💡 Un flux portal inversé ou fortement pulsatile traduit une transmission directe de la pression de l’oreillette droite.
🔹 Évaluation des Veines Hépatiques
Les veines hépatiques (droite, moyenne, gauche) convergent vers la veine cave inférieure.
L’examen se fait par voie intercostale ou sous-costale, en alignant le Doppler sur l’axe de la veine à la jonction avec la VCI.
Aspect normal :
Le tracé spectral normal est triphasique, synchronisé avec le cycle cardiaque :
- Onde S : flux systolique vers la VCI (onde principale).
- Onde D : flux diastolique, plus faible.
- Onde A : courte inversion du flux lors de la contraction auriculaire.
Anomalies à reconnaître :
- Biphasique : compliance auriculaire droite réduite ou variante normale.
- Monophasique : élévation de la pression auriculaire droite (IC droite, tamponnade, TR sévère).
- Flux inversé : congestion veineuse importante.
⚙️ Un tracé aplati ou inversé correspond toujours à une perte de la compliance du cœur droit.
💣 Profil de Congestion Veineuse Intégrée (IVC–HV–PV)
L’évaluation simultanée de la VCI, des veines hépatiques et de la veine porte donne une vision complète du retour veineux systémique :
- Une VCI collabable, un tracé triphasique et un flux portal continu sont des signes de retour veineux normal.
- Une VCI pléthorique avec faible variation respiratoire, associée à une pulsatilité portale et une biphasie hépatique, traduit une congestion modérée.
- Une VCI dilatée et fixe, un flux hépatique monophasique ou inversé et un flux portal hépatofuge signent une congestion systémique sévère.
🌊 L’association des trois fenêtres (VCI, HV, PV) donne une lecture directe du degré de surcharge volémique.
🌡️ Hypertension Portale
L’hypertension portale se manifeste par :
- Une veine porte dilatée (> 13 mm).
- Un flux hépatofuge au Doppler couleur.
- Une splénomégalie (> 12 cm).
- L’apparition de collatérales porto-systémiques (paraombilicales, gastriques).
- Une ascite souvent associée (signe tardif).
Les collatérales se visualisent sous forme de vaisseaux tortueux colorés le long du ligament falciforme ou de la paroi abdominale antérieure.
🩻 Patrons Hépatiques & Portaux selon les Pathologies
- Régurgitation tricuspide : flux hépatique et portal fortement pulsatile, parfois inversé, VCI pléthorique.
- Tamponnade : flux hépatique monophasique, diminution du flux portal à l’inspiration, VCI dilatée.
- Insuffisance cardiaque droite : tracé monophasique ou inversé dans les veines hépatiques et portales.
- Cirrhose avec hypertension portale : flux portal lent ou inversé, perte de triphasicité hépatique, collatérales visibles.
🧠 Le réseau veineux hépatique, portal et cave forme une seule chaîne : une anomalie cardiaque ou hépatique se répercute de bout en bout.
⚠️ Pièges Fréquents
- Confusion entre veines hépatiques et portales → vérifier la direction du flux et la phasicité.
- Angle Doppler trop large → maintenir < 60°.
- Inversion de flux transitoire lors de l’inspiration → moyenne sur plusieurs cycles.
- Gain couleur trop élevé → “flash artefact” simulant une turbulence.
- Ascite volumineuse → peut fausser la compliance veineuse, à recontrôler après ponction.
🎯 Toujours confirmer les anomalies sur plusieurs cycles respiratoires avant de conclure.
🧩 Interprétation Clinique Intégrée
- Flux portal continu hépatopète + HV triphasique → retour veineux normal.
- Flux portal pulsatile + HV biphasique → congestion droite légère à modérée.
- Flux portal inversé + HV monophasique → hypertension portale ou décompensation.
- Flux portal absent + image échogène → thrombose portale confirmée.
- VCI pléthorique + HV aplatie → insuffisance cardiaque droite ou surcharge volémique.
💬 En pratique, cette analyse complète la lecture cardiaque et oriente la stratégie de décongestion ou de drainage.
🩺 Conclusion
L’analyse échographique des veines hépatiques et portales est un outil hémodynamique puissant au lit du patient.
Elle relie directement la physiologie du cœur droit, du foie et du système porte dans un seul regard Doppler.
⚡ Le foie ne ment jamais : quand le flux recule, c’est que le cœur souffre.