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🎯 Objectif
Ce chapitre vise à apprendre à reconnaître l’anatomie échographique normale du foie et de la vésicule biliaire, à identifier les signes de pathologie hépatique ou biliaire fréquents en situation d’urgence, et à maîtriser les repères permettant un examen rapide et reproductible.
⚙️ But : savoir localiser, analyser et interpréter efficacement le foie et la vésicule — du simple bilan de douleur abdominale jusqu’à la suspicion de cholécystite aiguë.
🧭 Le Foie — Anatomie & Fenêtres de Référence
Le foie est exploré par voie sous-costale droite ou intercostale antérieure, en utilisant la sonde convexe (2–5 MHz).
Chez les patients minces, une approche intercostale postérieure permet parfois une meilleure visualisation du lobe droit.
Le repère initial est le dôme hépatique, situé juste sous le diaphragme.
Le parenchyme hépatique normal apparaît homogène, d’échogénicité intermédiaire, légèrement plus échogène que le cortex rénal droit.
Les veines hépatiques convergent en étoile vers la veine cave inférieure, alors que les veines portes présentent des parois hyperéchogènes grâce à leur contenu fibreux.
💡 L’orientation de la sonde doit toujours permettre de visualiser le foie en continuité avec la veine cave inférieure : c’est la clé pour s’orienter dans le volume hépatique.
🩺 Évaluation Échographique du Foie
Lors de l’examen, plusieurs critères doivent être analysés :
- Taille : le bord inférieur du foie ne doit pas descendre de plus de 2 cm sous le rebord costal à l’inspiration.
- Contours : lisses, réguliers ; toute irrégularité évoque une fibrose ou une cirrhose.
- Échostructure : homogène. Une hyperéchogénicité diffuse suggère une stéatose ; une hétérogénéité localisée évoque une lésion focale.
- Vascularisation : les vaisseaux portes et hépatiques doivent être visibles et perméables au Doppler couleur.
- Liquide libre : vérifier le récessus hépato-rénal (espace de Morrison), premier site où s’accumule un épanchement abdominal.
🧠 L’évaluation du foie en urgence se concentre sur trois questions : y a-t-il du liquide ? une dilatation ? une lésion ?
💧 La Vésicule Biliaire — Repérage et Aspect Normal
La vésicule biliaire se situe sous le lobe hépatique droit, souvent dans le plan sagittal médian.
Elle se repère facilement grâce à la veine porte principale, que l’on suit depuis le pédicule hépatique jusqu’à son entrée dans le hile.
L’aspect normal est celui d’une structure allongée, anéchogène, à paroi fine (≤ 3 mm), avec un contenu clair, sans écho interne.
💡 Astuce : demander au patient de jeûner quelques heures augmente la distension de la vésicule et améliore la visualisation des parois.
⚠️ Signes Échographiques de Pathologie Biliaire
🔹 Lithiase Vésiculaire
Les calculs apparaissent comme des structures hyperéchogènes mobiles avec cône d’ombre postérieur.
Ils bougent avec le changement de position du patient (test de mobilité).
Un calcul enclavé dans le col ou l’infundibulum (calcul impacté) est un signe majeur de cholécystite.
🔹 Cholécystite Aiguë
Le diagnostic repose sur l’association de :
- Paroi épaissie (> 3 mm).
- Présence de liquide périvésiculaire.
- Signe de Murphy échographique positif (douleur déclenchée au contact de la sonde).
- Distension vésiculaire (> 4 cm de diamètre transversal).
- Parfois hyperhémie au Doppler couleur.
🚨 En urgence : paroi épaissie + calcul enclavé + Murphy positif = cholécystite aiguë jusqu’à preuve du contraire.
🔹 Lithiase de la Voie Biliaire Principale
Rechercher une dilatation du cholédoque (> 6 mm) dans le hile hépatique, ou des calculs échogènes intraluminaux avec ombre acoustique.
Une dilatation sans calcul visible peut traduire une obstruction distale, nécessitant un complément par écho-endoscopie ou scanner.
🧩 Examens Dynamiques & Astuces Pratiques
- Laisser le patient inspirer profondément : cela abaisse le foie et améliore la fenêtre de la vésicule.
- En cas de doute entre calcul et polype, répéter la manœuvre de mobilité : le calcul se déplace, le polype reste fixé à la paroi.
- Utiliser la position latérale gauche pour déplacer le liquide biliaire et mieux visualiser le col.
- Chez les patients douloureux, commencer par un balayage doux puis approfondir selon la tolérance.
🧭 L’échographie du foie et de la vésicule est un examen dynamique : il faut adapter les angles, la respiration et la position du patient.
🩸 Complications à Reconnaître
- Épanchement périvésiculaire : évoque une perforation imminente ou une inflammation sévère.
- Épaississement diffus de la paroi sans calcul : penser à une cholécystite alithiasique, notamment en réanimation.
- Présence de gaz intramural (emphysème vésiculaire) : signe de cholécystite emphysémateuse, urgence chirurgicale.
- Hépatite aiguë : foie volumineux, hypoechogène, sans dilatation biliaire.
- Congestion hépatique (ICD) : veines hépatiques dilatées, reflux Doppler dans la VCI.
⚙️ Limites & Interprétation
L’examen peut être rendu difficile par :
- L’obésité.
- Le météorisme intestinal.
- Les antécédents de chirurgie hépatobiliaire.
Toute anomalie isolée doit être corrélée au contexte clinique et aux paramètres biologiques (ASAT, ALAT, PAL, bilirubine, CRP).
En cas de doute diagnostique, un scanner abdominal injecté ou une IRM biliaire (cholangio-IRM) complètent l’exploration.
🧠 L’échographie ne remplace pas le bilan complet, mais elle permet de prioriser les urgences et d’éviter des retards thérapeutiques.
🧩 Conclusion
L’échographie hépatobiliaire est une compétence de base indispensable pour tout urgentiste.
Elle permet de confirmer en quelques minutes une colique hépatique simple, une cholécystite aiguë, une dilatation biliaire, ou encore de visualiser un liquide libre périhépatique.
C’est un examen décisionnel :
- Il oriente la prise en charge chirurgicale.
- Il évite des transferts inutiles.
- Et il s’intègre parfaitement dans la démarche globale d’échographie ciblée au lit du patient.
🩺 “Si vous voyez le calcul, vous tenez la cause.”